Fisioterapia Respiratória Pediátrica: Além da Remoção de Secreções

 

Historicamente a fisioterapia respiratória pediátrica tem sido aplicada baseada em um modelo intensivista, no qual o maior objetivo é a remoção de secreções pulmonares. Este artigo tem por objetivo propor uma ampliação da abordagem terapêutica, a qual deve privilegiar o retorno global da função respiratória. Isto inclui a possibilidade de coordenar a respiração com outras funções, tais como a alimentação, a excreção, a expressão através da fala, das atividades lúdicas, esportivas e a aprendizagem.

O fisioterapeuta respiratório deve conhecer as particularidades da biomecânica respiratória e as fases do desenvolvimento sensório-motor do bebê e da criança para entender como esta se relaciona consigo mesma e com o meio no qual está inserida. Estes conceitos conduzem a uma reflexão que impede a prática de técnicas invasivas e que possam produzir alterações negativas dos parâmetros ventilatórios.

O Sistema Respiratório e suas Coordenações 

Os principais componentes do Sistema Respiratório são os pulmões e a bomba muscular respiratória. A função primordial dos músculos respiratórios é mover ritmicamente a parede torácica deslocando o ar para dentro e para fora dos pulmões^(1). Portanto os músculos respiratórios são os principais responsáveis pela ventilação independente e pelo caráter de defesa e higienização dos pulmões. As pesquisas em biomecânica do Sistema Respiratório têm comprovado ao longo dos anos, a complexidade e sofisticação de seu funcionamento.

Sabe-se atualmente que o bombeamento do ar ocorre através de coordenações ou ações sinérgicas que se destinam a perpetuar o movimento respiratório, com mínimo esforço e mínimo gasto de energia. Estas coordenações apresentam-se de três maneiras:

1) Sincronismo Toracoabdominal Respiratório: fruto da ação sinérgica entre músculos motores primários e acessórios da respiração – A eficiência dos músculos: diafragma, escalenos e paraesternais (motores primários da inspiração em repouso) depende da estabilização da parede torácica por parte dos músculos acessórios da inspiração e da manutenção de pressão abdominal e posicionamento adequado das costelas obtido através da tonicidade normal dos músculos abdominais (acessórios da expiração)⁽²⁾.

2) Coordenação entre atividades respiratórias e não respiratórias – Os músculos respiratórios apresentam dupla função: uma respiratória e outra postural^(3). Estas funções devem interagir durante a vida de relação do indivíduo que, somente desta forma pode manifestar-se e realizar suas aptidões laborais, lúdicas, afetivas, artísticas e desportivas. A coordenação entre a respiração e estas outras funções é parte do padrão respiratório normal e evolui, sobretudo durante o desenvolvimento sensório-motor no primeiro ano de vida da criança.

3) Percepção do grau de carga imposta ao Sistema Respiratório e a mudanças de forma da parede torácica –  mudanças na profundidade e duração da respiração modificam o feedback a respeito das instantâneas mudanças do volume pulmonar e da configuração da parede do tronco^(4).

Na presença de doenças respiratórias, os arranjos biomecânicos ventilatórios se modificam por causa da atividade muscular em esforço. Seja nas patologias obstrutivas ou restritivas, a imposição de cargas elásticas ou resistivas ao Sistema Respiratório desorganiza a função e traz como conseqüência o aumento do gasto de energia, a redução da ventilação e dos mecanismos de defesa dos pulmões e ainda a restrição das funções posturais dos músculos respiratórios. Assim, o paciente perde a qualidade das funções globais para privilegiar a respiração.

No bebê e na criança, as repercussões destes eventos são importantes, pois podem interferir em seu desenvolvimento.

Correlação entre Esforço Muscular Ventilatório, Estabilidade da Caixa Torácica e Ventilação  

O volume de ar inspirado e expirado deve corresponder ao deslocamento simultâneo dos compartimentos torácico e abdominal^(5), tanto no repouso quanto no esforço para a fala, o choro e movimentação global. Embora pareça tarefa fácil, os músculos respiratórios devem vencer a resistência ao fluxo do ar passando pelas vias aéreas, vencer a resistência elástica e viscosa do tecido pulmonar e ainda a inércia do sistema.

Durante este processo, a parede da caixa torácica necessita permanecer estável para que haja expansão pulmonar, pois a contração dos músculos respiratórios implica em queda da pressão pleural. Este aumento da negatividade da pressão pleural, quando não compatível com a estabilidade torácica, pode resultar em assincronismos entre os compartimentos torácico e abdominal e ainda em retração da parede torácica durante a inspiração (distorções toracoabdominais).

Na população pediátrica com distúrbios ventilatórios, o prejuízo da função respiratória pode alcançar enormes proporções devido às suas características desvantagens mecânicas. Quanto menor a idade cronológica e ou gestacional, menores também são as possibilidades de combater a injúria do sistema respiratório. Fatores como: natureza cartilaginosa do arcabouço torácico, posição horizontalizada das costelas, ausência ou diminuição da área de justaposição do diafragma na caixa torácica, ausência ou diminuição dos poros de Kohn e canais de Lambert, fraqueza relativa da cartilagem brônquica, menor complacência pulmonar, menor quantidade de fibras resistentes à fadiga e grande período do dia dormindo em sono REM^(6), contribuem para uma resposta desfavorável à agressão pulmonar.

Na vigência de distúrbios respiratórios, as diferentes estratégias de recrutamento muscular ventilatório, geram assincronismos respiratórios, distorções toracoabdominais, encurtamento e perda de força dos músculos respiratórios, incoordenação entre as atividades respiratórias e posturais, aprisionamento de ar, diminuição do volume corrente e da ventilação, aumento do gasto de energia, diminuição do ganho de peso, deformidades torácicas, apnéia e finalmente, fadiga dos músculos respiratórios. O acúmulo de secreções pulmonares é apenas uma das consequências das doenças respiratórias.

De fato, o acúmulo de muco obstrui as vias aéreas e diminui a ventilação, mas também é verdade que a ventilação sofre os efeitos das alterações musculares, posturais e sensório-motoras oriundas da doença respiratória. Sob estas circunstâncias, a avaliação e o tratamento dos distúrbios respiratórios pediátricos merece um olhar mais profundo.

Ver além dos pulmões e vislumbrar a recuperação das capacidades funcionais da criança pode contribuir para uma terapêutica mais eficaz.

 

Leitura Recomendada

1. Edwards RHT, Faulkner J. Structure and function of the respiratory muscles. In: Roussos C, Macklem PT, editors. The thorax, part A. New York: Marcel Dekker; 1986. p. 297-326.
2. De Troyer A, Estenne M. Coordination between rib cage muscles and diaphragm during quiet breathing in humans. J Appl Physiol 1984;57:899-906.
3. Celli BR, Rassuolo J, Make B. Dyssinchronous breathing associated with arm but not leg exercice in patients with chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1986; 314:1485-1490.
4. Puckree T, Frank C, Beverly B. Abdominal motor unity during respiratory and nonrespiratory tasks. J Appl Physiol 1998 84(5): 1707-15.
5. Konno K, Mead J. Measurement of the separate volume changes of rib cage and abdômen during breathing. J Appl Physiol 1967; 22:407-22.
6. Miyoshi MH, Guinsburg R, Kopelman BI. Síndrome do Desconforto Respiratório do Recém nascido. In: Kopelman BI, Miyoshi MH, editors. Distúrbios Respiratórios no Período Neonatal. São Paulo: Atheneu; 1998. p. 63-74.
7. Platzker ACG and cols. Thoracoabdominal compression and respiratory system compliance in HIV infants. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1567-71.