Atuação da Fisioterapia no Câncer de Ovário

 

O CANCER DE OVÁRIO

 

É a neoplasia ginecológica mais letal, pois é o mais difícil de ser diagnosticado, pois os tumores malignos de ovário só começam a manifestar sintomas quando estão muito avançados. Ele pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém é mais comum por volta dos 40 anos.

Existem três tipos de neoplasia ovariana, e são classificadas de acordo com a proliferação celular:

 Tumores Epiteliais. Começam a partir das células que cobrem a superfície externa do ovário. A maioria das neoplasias ovarianas são de células epiteliais.

 Tumores de Células Germinativas. iniciam a partir das células que produzem os óvulos.

 Tumores Estromais. Se proliferam a partir de células que formam o ovário e que produzem os hormônios femininos (estrogênio e progesterona). A maioria desses tumores são BENIGNOS, podem ser tratados com a remoção total do ovário ou de uma parte dele (ooforectomia total ou parcial). Quando malignos, tem uma evolução lenta e muitas vezes assintomática mulher apresentar esses sintomas diariamente por mais de uma semana é importante procurar um médico ginecologista.

COMO FAZER A DETECÇÃO PRECOCE DO CA DE OVÁRIO?

EXAMES REGULARES: Durante o exame pélvico, o médico apalpa os ovários e o útero para determinar tamanho, forma e consistência. O exame pélvico pode diagnosticar alguns cânceres do sistema reprodutor em estágio inicial, mas a maioria dos tumores iniciais de ovário são difíceis ou mesmo impossíveis até para o médico experiente. O exame de Papanicolaou é eficaz na detecção precoce do câncer do colo do útero, porém não consegue detectar o CA de ovário.

EXAMES DE RASTREAMENTO PARA CÂNCER DE OVÁRIO

Os exames de rastreamento são utilizados para diagnosticar uma doença, como o câncer, em pessoas assintomáticas, como por exemplo, a mamografia é para o CA de mama. No câncer de ovário temos o US transvaginal e o exame de sangue do marcador CA-125. O US transvaginal consegue detectar a presença de uma massa nos ovários, porém não consegue definir se é benigna ou maligna.

Já o CA – 125 é uma proteína que temos no sangue, que costuma elevar-se em mulheres que tem neoplasia ovariana. Em estudos com mulheres que possuiam risco médio para câncer de ovário, o uso do ultrassom transvaginal e do CA-125 para o rastreamento levou a realização de mais testes e às vezes a mais cirurgias, mas não diminuiu o número de mortes causadas pelo câncer de ovário. Por essa razão, não se recomenda o uso rotineiro desses exames para a pesquisa de câncer de ovário. Ainda estão sendo pesquisadas melhores maneiras de rastreio para o Câncer de ovário, pois as melhorias nos exames de rastreamento visam uma menor taxa de mortalidade por câncer de ovário.

OUTROS EXAMES PARA O DIAGNÓSTICO DO CA DE OVÁRIO: LAPAROSCOPIA: O laparoscópio tem uma pequena câmara na extremidade, que permite o envio de imagens do interior do abdome para um monitor de televisão, permitindo ao médico uma avaliação atenta da superfície dos órgãos e gânglios linfáticos próximos. Às vezes, a laparoscopia é combinada com ultrassom para proporcionar uma melhor imagem do tumor.

COLONOSCOPIA: Neste exame é possível observar toda a extensão do reto e do cólon com um colonoscópio. O colonoscópio tem uma câmera de vídeo na extremidade e está conectado a um monitor para visualização e análise do interior do cólon. O colonoscópio permite a introdução de instrumentos especiais para a remoção (biópsia) de áreas de aspecto suspeito, como, por exemplo, pólipos.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA: permite determinar o tamanho e a localização do tumor de ovário, se os linfonodos estão acometidos, se a doença se espalhou para outros órgãos.

TOMOGRAFIA POR EMISSÃO DE PÓSITRONS (pet scan): mede variações nos processos bioquímicos, quando alterados por uma doença, e que ocorrem antes que os sinais visíveis da mesma estejam presentes em imagens de tomografia computadorizada ou ressonância magnética. O PET scan é uma combinação de medicina nuclear e análise bioquímica, que permite uma visualização da fisiologia humana por detecção eletrônica de radiofármacos emissores de pósitrons de meiavida curta. Os radiofármacos, ou moléculas marcadas por um isótopo radioativo, são administrados ao paciente, por via venosa, antes da realização do exame. Como as células cancerígenas se reproduzem muito rapidamente, e consomem muita energia para se reproduzirem e se manterem em atividade, o exame aproveita essa propriedade. Moléculas de glicose, que são energia pura, são marcadas por um radioisótopo e injetadas nos pacientes. Como as células de tumores são ávidas da energia proveniente da glicose, esta vai concentrar-se nas células cancerígenas, onde o metabolismo celular é mais intenso. Alguns minutos depois é possível fazer um mapeamento do organismo, produzindo imagens do interior do corpo. O PET scan permite detectar se o câncer se disseminou para os linfonodos ou outras estruturas e órgãos do corpo.

ACONSELHAMENTO GENÉTICO Quando o médico diagnostica o carcinoma epitelial de ovário, ele provavelmente recomendará que você faça aconselhamento genético para ajudar a decidir se você deve realizar exames para determinadas alterações genéticas hereditárias, como as mutações nos genes BRCA1 ou BRCA2 (que são relacionados com o CA de mama).

Alguns cânceres de ovário estão associados às mutações nestes ou outros genes. O geneticista pode ajudá-la a entender os prós, contras e possíveis limites do que o teste genético pode lhe dizer. Também pode lhe ajudar determinar se o teste é adequado para você. Os testes genéticos para diagnosticar mutações hereditárias podem ser úteis de várias maneiras:

 Se você tem uma mutação genética, pode existir a probabilidade de ter outros tipos de câncer. Nesses casos, recomenda-se a realização de exames para diagnosticar a doença precocemente.  Se você tem uma mutação genética específica, também é recomendado que seus familiares façam exames periódicos.

TRATAMENTO: E AGORA? Após o diagnóstico e o estadiamento da doença, o médico discutirá com a paciente, as possíveis formas de tratamento, que podem incluir: cirurgia, quimioterapia, radioterapia, hormonioterapia e terapia alvo, onde muitas vezes o tratamento será composto de mais de uma dessas. E imprescindível que a escolha do tratamento, leve em conta o estado atual de saúde da paciente e o desejo ou não de reprodução, além do outras considerações pessoais.

CIRURGIA: Ressecção do tumor ou do ovário: é feito uma incisão abdominal, aspiração líquido ascítico ou lavado da cavidade abdominal (coleta). Pode ser seguida de histerectomia + salpingo-ooforectomia (uni ou bilateral) além da realização dissecção dos linfonodos pélvicos e para-aórticos e Omentectomia (retirada do tecido gorduroso, junto ao intestino grosso) Citorredução ótima: retira tumor e deixa resíduos de no máximo, 2 cm. / Maior efetividade de QT e RT. Em casos avançados é difícil alcançar citorredução ótima. Pode ser feito QT neoadjuvante. A cirurgia objetiva não deixar nenhum tumor maior que 1 cm, para isso, algumas vezes, deverá ser removido parte do cólon, da bexiga, e até mesmo a remoção do baço ou da vesícula biliar, bem como parte do estômago, fígado ou pâncreas. Casos menos avançados (IA) ou de mulheres jovens: tenta preservar fertilidade evitase a retirada do ovário e Qt. Se o tumor estiver em apenas um dos ovários (mais comum estromais – unilateral) e a paciente ainda deseja ter filhos: retira-se apenas o ovário que contém a doença e a trompa de Falópio do mesmo lado. Para evitar recidivas é retirado os linfonodos pélvicos e paraaórticos, omentectomia, lavados e biópsias peritoneais, com seguimento rigoroso.

QUIMIOTERAPIA: Maioria das pacientes precisam de QT com o intuito de prolongar a sobrevida e melhorar a qualidade de vida. A QT neoadjuvante, adjuvante (tumor residual) é para prevenção de metástases.

RADIOTERAPIA: O tratamento é realizado cinco vezes na semana. Alguns dos efeitos colaterais comuns da radioterapia:

• Alterações na pele

• Fadiga • Náuseas

• Diarreia

• Irritação vaginal

Estes efeitos melhoram após o término do tratamento. A pele volta gradativamente ao normal dentro de 6 a 12 meses.

FISIOTERAPIA? A fisioterapia tem uma atuação ampla nessas mulheres, sendo desde o diagnóstico do Câncer na prevenção de diversas comorbidades podendo chegar até nos cuidados paliativos. Vamos pensar em uma condição ideal, onde a fisioterapia já entraria no pré- operatório.

Poderiamos então:

• Promover informações específicas

• Orientações na prevenção e melhora das possíveis complicações

• Dar noções de anatomia e fisiologia genito-urinária

• Avaliação: função respiratória, alterações posturais; força muscular, sensibilidade tátil, e circunferências dos MMII.

Agora, vamos pensar em todas as complicações pós-operatórias dessa paciente:

• Dor

• Alterações da anatomia feminina

• Menopausa precoce

• Distúrbios de cicatrização (deiscências, aderências, fibroses)

• Alterações circulatórias

• Linfedema

• Disfunções urinárias

• Estenose vaginal (encurtamento, estreitamento e atrofia da mucosa)

• Consequências sexuais (relacionadas à dor, libido e ao orgasmo) • Alterações respiratórias Sim, nós podemos atuar em todas essas disfunções!!!

P.O IMEDIATO:  Exercícios metabólicos

• Incentivo à respiração profunda e diafragmática

• Cinesioterapia ativo-assistida ou ativa precocemente

• Deambulação após 24h (prevenção TVP)

• Em casos de linfonodectomia inguinal, a DLM reduz índices de deiscências.

P.O TARDIO:

• Avaliações periódicas da função respiratória, circulatória, intestinal e urinária, aspectos cicatriciais (deiscência, infecção e dor) • Tratamento das complicações permanentes

• Retomada das funções • Retorno das pacientes às AVD’s.

DOR: Nessas pacientes é predominantemente crônica. Podemos utilizar a aplicação do TENS (existe poucos estudos, porém ainda é indicado) ele possibilita que nós utilizemos outras técnicas como: cinesioterapia, alongamento, mobilização, terapia manual, massoterapia, acupuntura, auriculoterapia e crioterapia.

ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS: Manobras de reexpansão pulmonar, padrões respiratórios profundos, espirômetros de incentivo, auxílio à tosse, aspirações de secreção traqueobrônquica, drenagem postural e deambulação precoce.

ALTERAÇÕES CIRCULATÓRIAS (TVP e embolia pulmonar): atuamos na prevenção, com deambulação precoce, exercícios circulatórios e uso de meia compressiva.

LINFEDEMA DE MMII: Terapia Física Complexa (drenagem linfática manual, cuidados com a pele, enfaixamento compressivo e exercícios miolinfocinéticos). Além de outras técnicas como linfotapping.

DISFUNÇÕES URINÁRIAS: é necessária realizar uma avaliação uroginecológica para sabermos qual o tipo da disfunção.

Incontinência Urinária de esforço: devemos lembrar que aqui é importante o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico! • Consciência corporal e de contração MAP • Exercícios com toque uni/bidigital • Exercícios – fortalecimento MAP (Kegel) • Biofeedback • Eletroestimulação • Cones vaginais • Ginástica hipopressiva • Cinesioterapia associada • Treino/correção/orientação postural • Alongamentos • Orientações/ terapia comportamental

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE URGÊNCIA: nesta devemos lembrar que o impulso nervoso esta de forma descoordenada para o detrusor, devemos então melhorar esse comando muscular.

• Neuromodulação: podemos utilizar em nível sacral ou de tibial anterior: Frequência de 2 a 10 Hz/ Largura de pulso: 200/ 30min

• Contração e treinamento dos MAP: gera um reflexo chamado de Mahony que inibe a contração do detrusor auxiliando no controle de urgência.

DISFUNÇÕES ANORRETAIS: Após histerectomia podem ocorrer disfunções agudas ou crônicas: constipação, dificuldade de evacuação, perda do desejo evacuatório e algum tipo de incontinência. A constipação pode ser resultado de um distúrbio de coordenação dos movimentos musculares do AP durante a evacuação.

Incontinência fecal: Treino de MAP , Biofeedback e Balonete. Retenção/Constipação: Massagem abdominal, Ginástica hipopressiva, Relaxamento de MAP.

DISFUNÇÕES SEXUAIS: na nossa avaliação é importante saber sobre a Vida sexual da paciente anterior ao tratamento oncológico, se ela tem as fases da resposta sexual, como é a sua relação com o parceiro. No Exame físico devemos avaliar: Sensibilidade, Integridade vulvar, vaginal, Reflexos neurológicos, Consciência perineal, Dor: teste cotonete, aderências, trigger points, palpação uni/bigital, tolerancia ao toque.

Condutas: • Exercícios de relaxamento e alongamento da cintura pélvica

• Técnicas de respiração

• Exercícios de conscientização corporal, postural

• Exercícios de Fortalecimento do Pavimento Pélvico

• Cones Vaginais

• Biofeedback

• Eletroestimulação

• Massagem perineal

• Dilatadores vaginais

ESTENOSE VAGINAL: É o encurtamento da vagina com valor inferior a 8cm de comprimento e estreitamento do canal vaginal, que impossibilita o toque bidigital. A sua incidência é de até 88% PO e pós-radioterapia. Geralmente aparece no 1º ano PO e quanto mais modalidades de tratamento, maior chance de aparecimento além de poder causar disfunção sexual.

Classificações: Grau I: ausência de estenose Grau II: estenose em 1/3 proximal Grau III: acomete além do 1/3 proximal (metade) Avançado: obliteração total do canal vaginal A literatura mostra que não existe um padrão de avaliação para estenose vaginal, o que dificulta o diagnóstico, alguns utilizam radiografia, outros o exame ginecológico. Porém não existe um método que seja mais indicado.

Tratamento: Relaxamentos, alongamento global, massagem perineal, dilatadores, biofeedback, exercícios de Kegel (cinesioterapia para fortalecimento e conscientização), probe anal ou vaginal (sondas) e tubo de ensaio (silicone) com água gelada

DOR PÉLVICA CRÔNICA: é definida como dor abaixo da região umbilical, por pelo menos 6 meses, com intensidade suficiente para causar prejuízo físico ou psicológico. Não há inflamações, infecções e não necessariamente se liga ao período menstrual. Existem causas ginecológicas e não ginecológicas.

Dentre as ginecológicas podemos citar a endometriose como causa principal e também as histerectomias, e as não ginecológicas temos as aderências cicatriciais e alterações posturais. Nós fisioterapeutas, temos que atuar, quebrando esse ciclo vicioso de dor.

Podemos assim, utilizar: Exercícios de respiração, mobilidade pélvica, alongamentos (Ex: piriforme, iliopsoas, etc), reeducação postural, reeducação perineal, estabilização lombo-pélvica, relaxamento global, eletroestimulação – analgesia, terapias manuais (fáscias e pontos gatilhos), tapping (para auxiliar o movimento e para a dor).

CONTRA O CÂNCER DE OVÁRIO E A FAVOR DA INFORMAÇÃO!

Dia 8 de maio é dia de combate ao câncer de ovário, um dos tumores ginecológicos mais graves. Devido a falta de conhecimento da população sobre os sintomas dessa doença, acabou-se criando o Dia Mundial do Câncer de Ovário, que proporciona um dia de discussões para a conscientização das mulheres sobre a neoplasia. Esse dia foi criado há 3 anos por várias ONGs internacionais, permitindo assim troca de informações entre as mulheres que conheceram o perigo dessa neoplasia silenciosa.

Alguns dados apontam que 45% das pacientes com a doença sobrevivem mais que cinco anos, quando comparamos com as pacientes de câncer de mama esse índice aumenta para 89%. No Brasil, o Instituto oncoguia lançou a campanha do “Agora eu sei”, onde mulheres que tiveram a doença dão depoimentos que iniciam com “agora eu sei”, sendo assim uma forma de disseminar o conhecimento sobre os sintomas desse tipo de câncer que é confundido muitas vezes com doenças do trato gastrointestinal.

Para mais informações, ou caso queiram ajudar na transmissão de informações sobre esse neoplasia, podemos acessar : http://ovariancancerday.org/ ou o site do Instituto Oncoguia: http://www.oncoguia.org.br/conteudo/dia-mundial-do-cancer-de-ovario-ecelebrado-em-8-de-maio-e-visa-alertar-mulheres-sobre-os-sintomas-dadoenca/3251/166/ Vamos fazer assim?? Ajudem a propagar essa imagem abaixo, do Instituto Oncoguia, afinal todas as mulheres precisam ter essas informações!

Valeu galerinha da onco <3. Abraços.

Dra. Pâmella Cipriano