Atuação Fisioterapêutica na lesão do plexo braquial

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Os principais objetivos da fisioterapia consistem em criar as melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional, em proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem assumir sua função, logo após a regeneração das estruturas nervosas e em treinar o controle motor mediante exercícios, tais como estender o braço para apanhar objetos.

Na falta de recuperação, a finalidade da fisioterapia consistirá em treinar a função da melhor maneira possível.

O treinamento motor deve ser iniciado durante o primeiro mês de vida. Embora os músculos desnervados não apresentem nenhuma atividade durante esse estágio, pode-se esperar que o treinamento precoce seja útil para desencadear as atividades nos músculos desnervados apenas temporariamente, além de reduzir ao mínimo o desuso e as contraturas dos tecidos moles. Além disso o treinamento precoce obriga os pais a adotar uma rotina regular, assegurando que os músculos sejam estimulados a contrair-se realizando os atos motores apropriados, assim que os nervos tenham se regenerado.

A fisioterapia direta para o lactente deve ser aplicada principalmente quando a criança é muito nova. É fundamental ensinar os pais a enfaixar, posicionar, carregar e fazer os exercícios de amplitude de movimento no filho. Incentivar o movimento ativo no braço no lactente bem pequeno é difícil porque ele tem pouco controle voluntário. O estímulo sensorial pode ser fornecido externamente, massageando o braço com uma toalha ou tecido macio ou pode ainda ser realizado na forma de auto-estímulo, massageando o lactente com seu próprio braço.

Ajudar o lactente a levar a mão à boca ou aos pés, colocando a mão sobre a dele, pode promover as habilidades de desenvolvimento próprias da idade. A coaptação ou a pressão em uma articulação pode proporcionar outra forma de estímulo sensorial. Isso pode ser feito com pressão manual em uma articulação ou ajudando o lactente a apoiar peso nela.

O tratamento fisioterápico tem recomendação de movimentação passiva como meio para prevenir as contraturas do tecido moles, especialmente as aderências escapuloumerais. Convém recomendar aos pais que tenham cuidado de não distender exageradamente os tecidos moles adjacentes à articulação do ombro, principalmente na presença de paralisia total do braço.

As manipulações forçadas do braço são implicadas como um dos fatores responsáveis pelas alterações anatômicas que se observam na articulação glenoumeral após lesão do plexo braquial. A escápula não deve ser fixada manualmente, além dos primeiros 30 graus, visto que a movimentação do úmero, quando desacompanhada de rotação da escápula, provoca o impacto o úmero contra o acrômio.

Se a atrofia persistir nos bebês maiores, é possível incentivá-los a alcançar, agarrar e manipular objetos com ambas as mãos ou com o lado comprometido. As transições de movimento facilitado da posição sentada para a posição “de quatro” sobre mãos e joelhos, da posição supina para a sentada e da posição sentada para a ortostática podem incentivar o uso ativo de um membro atrofiado e às habilidades de desenvolvimento próprias da idade. Para as crianças que têm deficiência grave e persistente, a falta de feedback sensorial do braço pode ocasionar negligência. Ensinar a criança a ter consciência e cuidado com o braço pode evitar lesões.

Conforme a criança com lesão grave cresce, pode ser necessário ensinar estratégias para realizar atividades especificas, como amarrar os cordões do sapato, pegar coisas em uma cesta ou dirigir um automóvel. Os dispositivos de ajuda para as atividades de vida diária, como um pegador para os cordões de sapato, pregador de livros, virador de páginas ou transporte motorizado podem ajudar a criança a participar mais efetivamente das atividades da vida diária.

Os exercícios de amplitude de movimento para evitar ou minimizar as contraturas podem ser uma necessidade para toda vida da criança. Essas habilidades podem ser aprendidas e auto-administradas quando a criança fica mais velha.

O treinamento da motricidade deve visar especificamente os atos importantes em relação à idade da criança, merecendo ênfase especial o ato de estender o braço para tocar e, finalmente, apanhar e alcançar objetos diferentes. Os atos da criança precisam ser acompanhados mediante orientação manual usando-se o feedback verbal para conseguir que a criança ative os músculos certos para o ato que dela se exige. Convém insistir no treinamento dos músculos abdutores, flexores e rotadores externos do ombro, já que os movimentos de extensão do braço para o lado ou para adiante dependem principalmente da ação desses músculos, bem como dos supinadores do antebraço, dos extensores do carpo e do abdutor longo do polegar. Esses músculos não devem ser treinados isoladamente, mas funcionar como parte integrante do sinergismo necessário para determinado ato poder ser executado.

O treinamento deve ser realizado sob condições ideais para os músculos paréticos, isto é, será preciso considerar a força de alavanca, o alinhamento dos segmentos e o peso do braço a ser levantado. A atividade excêntrica torna-se importante sempre que a atividade concêntrica se revelar difícil. Pode ser necessário uma tarefa para que a criança possa realizá-la.

Com a criança de mais idade pode-se realizar determinados jogos, com a finalidade especifica de melhorar a percepção sensitiva em relação ao membro afetado.

O treinamento deve prosseguir enquanto durar o processo de recuperação. Alguns estudos relatam sinais eletromiográficos de reinervação e de volta da capacidade de condução nervosa entre seis a oito anos após a lesão do plexo braquial. Parece aconselhável acompanhar a recuperação com auxilio da EMG.

A falta de uso do membro afetado pode contribuir para a falta de recuperação da função muscular, após a regeneração ter ocorrido. O fenômeno do desuso aprendido pode ocorrer no lactente que apresenta lesão do plexo braquial. Por isso, é provável que o programa de treinamento da motricidade incorpore períodos de contenção do membro superior sadio. Pode-se realizar a contenção mantendo o braço normal sob as roupas da criança ou amarrando-o levemente ao lado do corpo, ou então, organizando o ambiente da criança de forma tal que ela só consiga alcançar um objeto que deseja, usando para tanto o braço afetado. É importante que a contenção seja acompanhada do treinamento do membro afetado e de atos que requerem o uso de ambas as mãos, assim que a criança conseguir realizar alguns movimentos com o membro parético.

A estimulação elétrica é controvertida. Sua eficácia ainda não foi devidamente comprovada. Há quem diga que a estimulação dos músculos desnervados seja capaz de prevenir atrofia muscular.

Provavelmente, a estimulação elétrica precise ser aplicada por períodos mais longos e com equipamento diferente daquele tipicamente usado na prática; tal equipamento precisa apresentar orientação funcional e seu uso deverá acompanhar o treinamento ativo do membro.

O emprego de talas ou de ataduras está indicado para prevenir o uso exagerado dos músculos que não encontram oposição, podendo, além disso, obrigar os músculos paréticos a se contrair. A criança poderá usar uma pequena tala durante parte do dia ou ainda durante a noite.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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