A FISIOTERAPIA NO ATENDIMENTO DE LACTENTE COM SINDROME DE DOWN GRAVE

Síndrome de Down é causada pela trissomia do cromossomo 21, cuja alteração genética traz as características peculiares desta síndrome, tais como alterações físicas, de órgãos e sistemas, e cognitivas que variam conforme a gravidade do acometimento. O tratamento dos pacientes com síndrome de Down requer uma atuação interdisciplinar, visto que são pacientes crônicos que podem ter uma melhora de suas funções, porém estas não evoluem o suficiente para se equiparar com o ideal de normalidade, onde a Fisioterapia deve entrar então com uma visão diferenciada, buscando resultados a médio e longo prazo, buscando um aprimoramento das funções e não somente o tratamento imediato das disfunções partindo do princípio de que o incremento de uma função acarreta no tratamento de uma disfunção a ela vinculada.

 

O estudo tem como objetivo abordar os principais resultados obtidos com a atuação da fisioterapia pelo método Reequilíbrio Tóraco Abdominal (RTA) em um paciente portador de síndrome de Down grave, abordando a importância da intervenção no âmbito das correções posturais, pela melhora do tônus, comprimento e força muscular visando um favorecimento da mecânica ventilatória, e de funções motoras, e conseqüentemente promovendo higienização brônquica.

 

Para o estudo de caso foi selecionado um paciente do sexo masculino lactente, com 9 meses de idade, diagnóstico clínico de síndrome de Down grave dentre outros acometimentos, foi realizado 10 atendimentos de fisioterapia respiratória pelo método RTA, com resultados significativos de melhora gradativa dos sinais vitais, mecânica ventilatória e muscular generalizada. Conclui-se a efetividade do método e a necessidade de pesquisas mais aprofundadas.

Descrição do Caso e da Intervenção com o método RTA

O estudo foi realizado na unidade de Emergência Interna do Hospital Infantil Joana de Gusmão em Florianópolis, SC, no período compreendido entre 12 e 29 de fevereiro de 2008, com atendimentos diários de 60 minutos, de fisioterapia respiratória pelo método RTA.

Para o estudo de caso foi selecionado um paciente do sexo masculino lactente, com 9 meses de idade, diagnóstico clínico de síndrome de Down, atresia de esôfago corrigida, cardiopatia congênita, hipertensão pulmonar, traqueomalácia, dependente de oxigenoterapia a 3l/min, com traqueostomia, acesso venoso femoral, em PO recente (24 horas) de gastrostomia. Como critério de inclusão foi utilizada a existência de prejuízos da higiene brônquica, déficit do desenvolvimento neuro-psicomotor, bem como na inspeção e avaliação física sinais que indiquem as disfunções provenientes dos déficits anteriormente citados.

Os métodos para este estudo incluíram verificação dos sinais vitais utilizando-se estetoscópio para ausculta pulmonar, saturímetro para verificação da freqüência cardíaca e saturação de oxigênio, relógio para mensuração da freqüência respiratória, análise diária de prontuário, e avaliação fisioterapêutica constituída pela inspeção física observando padrão ventilatório, tiragens, distorções, compensações gerais para favorecer a ventilação, funções motoras preservadas.

O protocolo de fisioterapia realizado após avaliação foi constituído de fisioterapia respiratória pelo método RTA, aspiração de secreções brônquicas com instilação de soro fisiológico e utilização de AMBU.

Com o objetivo de promover a melhora do tônus muscular, comprimento e força muscular das cadeias musculares inspiratórias e expiratórias favorecendo a ventilação e desobstrução brônquica foram realizados segundo as técnicas do método RTA, alongamento de cadeia posterior com tração cervical, alongamento do espaço interescapular, alongamento de peitorais alongamento e escalenos e trapézios, ajuda inspiratória facilitando diretamente a fase dois da inspiração, e indiretamente, com plicagem do tecido supracostal, reposicionamento de costelas, manobra circular do esterno e realização dos apoios toraco-abdominal, ileocostal e abdominal inferior, visto que cada manobra respeita um tempo de aplicação, alongamentos de musculatura inspiratória devem ser feitos durante a fase expiratória onde a um relaxamento das fibras e um favorecimento do ganho de amplitude, o reposicionamento dos arcos costais devem seguir as fases da respiração seguindo movimento fisiológico de alça de balde, favorecendo a área de justaposição que facilita a mecânica diafragmática.

Todo o trabalho realizado com RTA visa um reequilíbrio dos movimentos finos da respiração, ofertando um alongamento de cadeias encurtadas e o fortalecimento das cadeias de função incompetente que desfavorecem o funcionamento diafragmático levando a uma alteração de volumes cuja discrepância acarreta transtornos ventilatórios culminando na obstrução pulmonar por secreção brônquica.

Após a aplicação das técnicas foram realizadas aspirações de secreção brônquica pela traqueostomia realizando-se instilação de soro fisiológico para fluidificação da secreção, e técnica de insuflação com AMBU, ofertando maior volume ventilatório promovendo maior descolamento e deslocamento das secreções visando uma facilitação e otimização da aspiração.

 

Resultados e Discussão

 

Após a verificação dos sinais vitais cujos parâmetros encontravam-se alterados, baixa SaO₂, FC e FR elevadas, foi realizada a avaliação fisioterapêutica, onde na avaliação cinéticofuncional foi evidenciado déficit de força muscular generalizada, com atenção especial na musculatura abdominal, encurtamento muscular de cadeia posterior do tronco principalmente porção lombar e cervical, encurtamento de peitorais, elevação do esterno, costelas aladas, tórax em sino, tiragens intercostais, subcostais e de fúrcula, sinal de Hoover caracterizando a respiração paradoxal, padrão extensor de tronco compensatório na fase inspiratória, bem como foi verificada na ausculta pulmonar uma diminuição dos sons respiratórios (murmúrios vesiculares) em terço médio dos pulmões (local das distorções), presença de estertores crepitantes em bases, roncos difusos e sibilos inspiratórios.

Após a aplicação do protocolo de atendimento, obteve-se como resultado uma melhora progressiva dos sinais vitais, com redução progressiva da FC e FR, melhora da saturação, foram reduzidos à oferta de O₂ gradativamente mantendo a melhora dos parâmetros visando reduzir a dependência da oxigenoterapia, bem como uma melhora da condição muscular e do equilíbrio tóraco-abdominal, observado com a redução considerável das distorções (sinal de Hoover), que representa uma transição de uma respiração paradoxal para um padrão mais próximo do fisiológico, diminuição das tiragens que segundo a literatura são indicativos de aumento do trabalho respiratório, logo houve redução deste trabalho pela facilitação da mecânica ventilatória, redução do padrão extensor de tronco na fase inspiratória conferindo uma possibilidade do uso desta cadeia para estabilização do tronco, logo, durante a terapia foram observadas diminuição de atitudes estigmatizadas e vinculadas a respiração em troca de atitudes motoras, com finalidade como levar as mão na linha média e na boca.

Os parâmetros resultantes podem ser observados no quadro abaixo:

 

Data	SaO2 Inicial (%)	FC Inicial (bpm)	FR inicial (rpm)	SaO2 final (%)	FC Final (bpm)	FR Final (rpm)
12/02 Em 3l de O2/min	90	111	49	96	109	38
19/02 Em 2l de O2/min	99	113	52	98	106	44
20/02 Em 2l de O2/min	96	122	48	94	111	39
21/02 Em 3l de O2/min	95	129	52	97	117	43
22/02 Em 2l de O2/min	95	118	48	94	108	40
25/02 Em 2l de O2/min	97	122	56	99	136	40
26/02 Em 2l de O2/min	93	149	47	97	128	38
27/02 Em 1,5l de O2/min	100	129	56	98	122	34
28/02 Em 1,5l de O2/min	91	118	52	97	107	36
29/02 Em 1,5l de O2/min	90	138	46	96	137	38

 

 

As técnicas do método RTA associadas a aspiração de secreção brônquica demonstraram resultados na higienização brônquica gradativamente sendo a principal característica a permanência de um percentual dos ganhos imediatos que se acumularam no decorrer dos atendimentos, logo:

“O RTA busca a reabilitação da função pulmonar de forma global, entendendo a interação do indivíduo com o meio ambiente e consigo mesmo. A técnica do método RTA enfatiza uma reestruturação da mecânica respiratória, devolvendo aos músculos respiratórios o alongamento e força necessários para vencer as tensões elásticas e obstrução pulmonares aumentadas na vigência de pneumopatias.” ⁽⁵⁾

 

Conclusão

 

Conclui-se com o estudo que a intervenção fisioterapêutica em paciente em com síndrome de Down grave requer um trabalho cuja intervenção favoreça suas funções para então minimizar as disfunções, logo, utilizando-se as técnicas do método RTA obteve-se resultados cumulativos da condição respiratória favorecendo-se a mecânica ventilatória, promovendo o sinergismo muscular para então propiciar não somente uma higienização imediata e externa, mas sim possibilitando que o próprio sistema consiga realizar e manter este mecanismo.

Sugere-se estudos mais aprofundados com maior população, maior intervalo de tempo para coletas e grupos de controle para validação do protocolo utilizado como medida de reabilitação bem como comparação de resultados com os métodos da fisioterapia respiratória clássica.

 

Referências

 

1- POSTIAUX G. Fisioterapia respiratória e pediátrica: O tratamento guiado por ausculta pulmonar. 2.ed. Porto Alegre: Artmed, 2004.

2- ROZOV T. Doenças pulmonares em pediatria: Diagnóstico e tratamento. São Paulo: Atheneu, 2004.

3 – SANTANA MVT. Cardiopatias congênitas no recém-nascido: Diagnóstico e tratamento. São Paulo, Atheneu, 2005.

4- SHEPHERD, RB. Fisioterapia em Pediatria. 3 ed. São Paulo, Editora Santos: 1995.

5 – Arquivo de dados de internet: Web Site: http://www.rtaonline.com.br/01_rta.htm acessado em 29 de fevereiro de 2008.